Wągrowiec, dnia …………………
Imię i nazwisko:	  ……………………………….
Adres zamieszkania:	  ……………………………….
			  ……………………………….
Telefon:		  ……………………………….
E-mail:			  ……………………………….
Adres do e-Doręczeń: ……………………………….

do 
powiatowego rzecznika konsumentów w wągrowcu	

Wniosek z prośbą o interwencję

	Zwracam się z prośbą o udzielenie pomocy w sprawie dotyczącej  …………………………………………………………………………………………………………… .…………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Załączniki - …….szt.

……………………………
                           podpis